La cuantificación sérica de las hormonas tiroideas y la metodología analítica empleada para la realiz
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ación de este procedimiento ha experimentado un desarrollo acelerado en los últimos 30 años mediante una serie de avances que han ido ampliando notablemente la utilidad clínica de estas pruebas en el estudio de la función tiroidea. Los primeros ensayos desarrollados fueron los ensayos de primera generación: radioinmunoensayos competitivos (RIA) que eran
utilizados en los años 60 para medir la mayoría de las proteínas en fluídos biológicos, pero carecían de la suficiente sensibilidad y precisión para discriminar los valores de TSH por lo que su única utilidad fue el diagnóstico del hipotiroidismo primario clínico. Más adelante, con el advenimiento de la tecnología que emplea anticuerpos monoclonales y con el desarrollo de la concepción de un diseño de ensayo no competitivo tipo "sandwich", comenzó el auge de los métodos inmunométricos (IMA), cuya principal ventaja en comparación con los métodos RIA es su sensibilidad incrementada (5 a 10 veces más sensible), menores tiempos de incubación y mayor rango útil de trabajo.Inicialmente fueron desarrollados los métodos inmunorradiométricos (IRMA) de naturaleza isotópica y casi simultáneamente con estos los IMA de naturaleza no isotópica como los ensayos inmunoenzimométricos (IEMA o ELISA), los inmunofluorimétricos (IFMA), los inmunoluminométricos (ILMA) en sus subtipos de inmunoquimioluminiscentes (ICMA), inmunobioluminiscentes (IBMA) e inmuoelectroquimioluminiscentes (IECMA). Los IRMA y IEMA son considerados métodos de segunda generación, mientras que los IFMA, ICMA, IBMA e IECMA son de tercera generación. Uno de los principales beneficios de los métodos inmunométricos de naturaleza no isotópica es que han permitido el incremento de la automatización, haciendo más fácil y accesible su utilización y aplicación a la clínica.

La introducción de estos métodos sensibles (segunda y tercera generación) ha simplificado mucho el reconocimiento de las disfunciones tiroideas, aunque persisten casos difíciles de interpretar. En ocasiones los estudios requieren la realización de pruebas más sofisticadas que permitan seleccionar a los pacientes cuando se pretenda establecer el defecto molecular, si existe la sospecha de que los trastornos tengan una base genética.

Los estudios clínicos para el estudio del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (HTT) y la determinación de hormonas tiroideas pueden dividirse en tres grupos:
  • Exámenes sanguíneos que determinen el estado de la función de la glándula tiroidea: niveles séricos basales de TSH, FT4 y FT3
  • Pruebas que establecen el nivel anatómico de alteración del eje HHT: nivel basal de TSH y test de TRH así como exámenes anatómicos que incluyan la acción de palpar la glándula
  • Exámenes que estudian la etiología: gammagrafía-ecografía tiroideas, nivel sérico de tiroglobulina (Tg), cuantificación del título de anticuerpos antitiroideos, yoduria, tests dinámicos (captación 123I, test de descarga con perclorato), técnicas de imagen como la RM, si se tiene que estudiar la región hipotálamo-hipofisaria, y estudios de biología molecular si es preciso establecer el defecto genético.


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Exámenes clínicos para la determinación de un buen estado y funcionamiento de la glándula tiroides



El desarrollo de métodos para medir las concentraciones de hormonas tiroideas totales (libres + unidas a proteínas) ha sido técnicamente más fácil que estimar las pequeñas concentraciones de hormonas libres. Esto se debe a que las concentraciones de hormonas totales (TT4 y TT3) se determinan a niveles nanomolares mientras que las concentraciones de hormonas libres (FT4 y FT3) se miden en el rango de picomoles, y para ser válidas, esas mediciones deben estar libres de interferencia por las concentraciones mucho más altas de hormonas totales. Actualmente, las concentraciones de TT4 y TT3 se miden por inmunoensayos competitivos que son principalmente no isotópicos y que usan enzimas, moléculas fluorescentes o quimioluminiscentes como señales como es el caso de el ELISA antes mencionado. Los métodos para hormonas totales requieren la inclusión de un inhibidor (agente desplazante o bloqueante) como el ácido 8-anilino-1-naftaleno-sulfónico (ANS) o el salicilato para liberar la hormona de las proteínas transportadoras. El desplazamiento por parte de estos agentes de la unión de la hormona a las proteínas transportadoras, junto con la gran dilución de la muestra utilizada en los ensayos modernos, facilita la unión de la hormona al anticuerpo. La determinación de TT3 en una concentración diez veces menor en sangre, comparada con la de TT4, representa desafíos técnicos de sensibilidad y de precisión, a pesar del uso de mayores volúmenes de muestra. Si bien una determinación de T3 confiable en el rango alto es crítica para el diagnóstico de hipertiroidismo, también lo es una determinación confiable en el rango normal para ajustar la dosis de los fármacos antitiroideos, y detectar hipertiroidismo en pacientes enfermos hospitalizados, que pueden tener un valor paradójicamente normal de T3.

La exactitud diagnóstica de las determinaciones de hormonas tiroideas totales se ve afectada por los niveles de proteínas transportadoras (TBG, TBPA y albúmina) y por la afinidad de las estas proteínas a las hormonas tiroideas que varían según cada individuo. En la práctica clínica resulta frecuente encontrar pacientes con alteraciones en la TBG secundarias a embarazo o tratamiento con estrógenos, como así también alteraciones genéticas. Las concentraciones y/o las afinidades anormales de la TBG por las hormonas tiroideas pueden distorsionar la relación entre las concentraciones de hormona total y libre. Además, algunos sueros de pacientes contienen otras proteínas ligantes anormales, como los autoanticuerpos anti-hormonas tiroideas, que afectan la confiabilidad diagnóstica de las determinaciones de hormonas totales. Estas alteraciones en las proteínas transportadoras comprometen el uso de las determinaciones de TT4 y TT3 como ensayos únicos para evaluar la función tiroidea. En lugar de esto la TT4 y la TT3 en suero se determinan como parte de un panel de dos determinaciones que incluyen una evaluación de la concentración de la principal proteína transportadora TBG, mediante un inmunoensayo de TBG o una prueba de captación.

Determinación de niveles de tiroxina total (TT4)

Dado que el 99% de la T4 total está ligada a proteínas, hay que medirla conjuntamente con la TBG (por la cual posee mayor afinidad), ya que si existe una elevación o disminución de la TBG da lugar a resultados erróneos de la TT4. Esta glucoproteína es la principal proteína transportadora de hormonas tiroideas en sangre, pero no indica el estado de la función tiroidea. Su concentración puede verse alterada por factores genéticos o por alteraciones adquiridas: descenso por pérdida de proteínas, síndrome nefrótico, enfermedades crónicas y tratamientos con andrógenos, salicilatos y difenilhidantoína. Puede aumentarse en el tratamiento con estrógenos, anticonceptivos orales, clofibrato y metadona. Por el contrario los esteroides anabolizantes, andrógenos, fármacos antitiroideos, el interferón alfa, interlucina 2, litio. fenitoína y propanolol pueden conllevar a una disminución de los niveles de T4. La Tiroxina Ligada a la TBG es inactiva, solo el 0.03% de la T4 que medimos, y que corresponde a la T4 libre (FT4) tiene actividad hormonal. A pesar de esto medimos los niveles de TT4 en sangre pues las valoraciones de hormonas tiroideas son bastante delicadas, si se dispone de los dos datos (TT4 y FT4) el clínico y el propio analista tendrán dos factores a ponderar y en caso de divergencias se debe realizar una comprobación del estudio. Una divergencia que se repite en la comprobación ya es una pista para buscar alteraciones de la TBG o en la cuantía de otras proteínas transportadoras (TBPA y albúmina). Y estas alteraciones son relativamente frecuentes en algunas circunstancias como el embarazo o en algún tipo de tratamientos. En el tratamiento del Hipertiroidismo, para el ajuste de dosis de medicación antitiroidea es más fácil seguir las variaciones de la Tiroxina que las de la T4 libre. Tiene un rango de normalidad más amplio, y por ser una técnica menos sensible se influencia también menos por las ligeras variaciones que inevitablemente se producen en la realización analítica.

Determinación de los niveles de tiroxina libre (FT4)

La tiroxina libre es el mejor indicador de la disponibilidad de hormonas para los tejidos periféricos, ya que es independiente de la concentración de TBG, es fisiológicamente activa y regula la secreción de TSH. Su nivel se corresponde estrechamente con el estado tiroideo. Es el parámetro idóneo para medir la T4, ya que es un indicador exacto, pero su valoración en sangre ha planteado dificultades pues se deben detectar cantidades sumamente bajas de esta hormona (tres centésimas de la cantidad de tiroxina total). Por ello se han tenido que desarrollar procederes inmunológicos extraordinariamente sutiles como las técnicas de segunda y tercera generación, que se utilizan actualmente mediante análogos de T4 en un inmunoensayo competitivo.
Una FT4 alta es signo de hiperfunción tiroidea y una FT4 baja de hipofunción tiroidea. Pero una FT4 normal no significa que todo vaya bien, hay que afinar más el análisis y basarse en la determinación de los receptores hipotálamo-hipofisários los cuales son de una sensibilidad extraordinaria y permiten encontrar una elevación de la TSH, moderada pero significativa, con niveles normales de hormonas tiroideas en sangre como ocurre en el caso del Hipotiroidismo Subclínico.

Determinación de niveles de triyodotironina total (TT3) y libre (FT3)

El 80 % de la T3 proviene de la T4 por desyodación en tejidos periféricos; el resto es secretado por la glándula tiroides. Dado que solamente el 0,3 % de la T3 total es T3 libre en plasma, no se suele medir rutinariamente. Conviene tener en consideración a la hora de interpretar los resultados que se puede alterar la conversión periférica de T4 a T3 en varias circunstancias como son enfermedades no tiroideas y drogas como amiodarona, propanolol y carbamacepina. La determinación de la concentración plasmática de T3 tiene poco interés en el diagnóstico del hipotiroidismo, al contrario de lo que ocurre en el hipertiroidismo. También, como en el caso de la tiroxina, La triyodotironina se encuentra en sangre ligada a la globulina TBG, circulando en forma libre solo el 0.3 %. De igual manera la FT3 es la fracción hormonal realmente activa. Pero a efectos prácticos ya hemos comentado que la situación se encuentra en un equilibrio muy dinámico en el que siempre hay T4 convirtiéndose en T3 y esto ocurre tanto en la tiroides, como fuera de ella. La concentración de T3 en sangre es mucho más baja que la de T4 y las técnicas analíticas son algo más imprecisas que las de valoración de TT4 o FT4. La valoración de la FT3 es bastante compleja y en la práctica se realiza solamente en centros de investigación. La valoración de T3 en sangre puede no ser imprescindible y muchas veces no se solicita, pero es la única forma de descubrir lo que se denomina "Hipertiroidismo-T3" que es una forma muy poco frecuente de Hipertiroidismo en el que sólo hay elevación de esta hormona. Los fármacos que pueden aumentar las mediciones de T3 abarcan píldoras anticonceptivas, clofibrato, estrógenos y metadona. Una disminución de las mediciones de T3 puede ser causada por esteroides anabolizantes, andrógenos, medicamentos antitiroideos, litio, fenitoína y propranolol.

Determinación de niveles de tirotropina (TSH)

La concentración sérica de TSH dependerá de la FT4 y la FT3. Hay una correlación logarítmica entre los niveles séricos de TSH y FT4. Su determinación tiene más valor que la FT4 en cualquier disfunción de la propia glándula tiroides. El nivel sérico de TSH está siempre característicamente elevado en el hipotiroidismo primario debido a la reducción del estímulo de retroalimentación por parte de las hormonas tiroideas. Un aumento de la concentración sérica de TSH es un indicador precoz (se eleva antes de que desciendan los niveles de T4) y sensible de reserva tiroidea disminuida.
Actualmente se dispone de tres variedades de análisis de TSH: Un radioinmunoensayo (RIA) estándar; un RIA de alta sensibilidad de segunda generación, y técnicas de tercera generación utilizando ensayos inmunométricos que utilizan habitualmente uno o más anticuerpos monoclonales con alta especificidad para la TSH, que pueden medir concentraciones de 0,005 μU/mI. Estas técnicas ultrasensibles son necesarias para la valoración del estado eutiroideo en el control evolutivo del hipotiroidismo. Con este nivel de sensibilidad, la valoración de TSH se ha convertido en el método más valioso para el estudio de las alteraciones funcionales tiroideas, Tanto en lo que respecta a las situaciones de hiperfunción, como a las de hipofunción.
Si bien los ensayos sensibles de TSH son extraordinariamente útiles en el diagnóstico de disfunción tiroidea, se deben usar con una clara comprensión de sus limitaciones. Lógicamente, ningún ensayo bioquímico, por sí sólo, puede definir la función tiroidea en todas las situaciones clínicas. La estrategia analítica adoptada puede diferir entre laboratorios por una diversidad de hechos y criterios, pero esta debe proporcionar una máxima información con la mejor eficiencia clínica y analítica, con un mínimo de costo y la inclusión de combinaciones de diferentes ensayos para determinadas situaciones clínicas que así lo requieran con vista a un diagnóstico preciso y eficiente.

Valores normales

Los niveles de TSH, FT3 y FT4 varían con la edad, método utilizado y población estudiada, lo que hace necesario disponer de valores de referencia propios, de cada laboratorio, en diferentes edades y de la población autóctona.




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Interpretación de las pruebas de hormonas tiroideas

Con respecto a la determinación de los niveles séricos basales de TSH, FT4 y FT3 se pueden presentar seis patrones diferentes:

  • TSH alta y FT4 o FT3 bajas
Este es el patrón característico del hipotiroidismo primario, es decir, del hipotiroidismo, cuya causa radica en la propia glándula tiroides. En esta entidad la determinación de FT3 carece de valor porque es normal en un número considerable de casos. La sistemática diagnóstica varía en función de si el hipotiroidismo primario es congénito o adquirido.

  • TSH alta y FT4 o FT3 normales
Se trata de un patrón conocido con la denominación de hipertirotropinemias, o de hipotiroidismos primarios compensados o subclínicos. Se ha relacionado con situaciones de déficit o de exceso de yodo, aunque a veces la etiología es desconocida. Generalmente el aumento de la TSH basal y la positividad de los anticuerpos antitiroideos permiten el diagnóstico. Con menos frecuencia otras causas de hipotiroidismo adquirido (posradioyodo, postiroidectomía, posradioterapia) presentan este patrón.

  • TSH alta o normal y FT4 o FT3 altas
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Este patrón hormonal es muy poco frecuente. Las dos entidades más importantes que presentan este patrón de secreción son el síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas (SHRT), tanto general (SRGHT) como hipofisaria (SRHHT), y los tumores hipofisarios secretores de TSH.

  • TSH baja o normal y FT4 o FT3 bajas
Este patrón es típico del hipotiroidismo hipotálamo-hipofisario o central en el que el déficit hormonal se produce por falta de estímulo hipotálamo-hipofisario, denominándose terciario o hipotalámico cuando está producido por déficit de TRH y secundario o hipofisario cuando está causado por déficit de TSH. Puede ser congénito o adquirido.

  • TSH baja y FT4 o FT3 normales
Situaciones de hipertiroidismo primario subclínico o compensado pueden presentarse con este patrón, que suele acompañarse de un bocio multinodular.

  • TSH baja y FT4 o FT3 altas
Este patrón indica hipertiroidismo primario que se produce con más frecuencia por enfermedad de Graves y con menos frecuencia por bocio multinodular o nódulo tóxico. También puede indicar enfermedad de Hashimoto temprana, tumores de células germinativas, niveles altos de una proteína que transporte T4 en la sangre (puede ocurrir con el embarazo, el uso de píldoras anticonceptivas o estrógenos, enfermedad hepática, o como parte de una afección hereditaria), hipertiroidismo inducido por yodo, tiroiditis subaguda o crónica o enfermedad trofoblástica.



Referencias

Fuentes Bibliográficas:
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E. Mayayo, A. FerrándezLongás y J.I. Labarta
Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
(AnEspPediatr 2002; 56 [Supl 4]: 42-52)

Harper bioquímica ilustrada 14a edición
Robert K. Murray, Peter A. Mayes, Daryl K. Granner, Victor W. Rodwell
Editorial Manual Moderno

Bioquímica Libro de texto con aplicaciones Clínicas
Thomas M. Devlin
Cuarta Edición
Editorial Reverté, S. A., 2004

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Dra. A. Cattani, Trastornos tiroideos neonatales [en línea] Boletín de la Escuela de Medicina, P. Universidad Católica de Chile. v.29 n.3 2000 [fecha de consulta: 19 Mayo 2012] disponible en:
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Dr. J. Esteban Velasco, Información y ayuda para el paciente tiroideo [en línea] Creada en 2001 - Actualizada: Diciembre 2.011[fecha de consulta: 19 Mayo 2012]disponible en:
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U.S National Library of Medicine, Examen de hormona estimulante de la tiroides(TSH), Examen de T3, Examen de T4[en línea] primera publicación 10 Octubre 1993- Ultima actualización 16 Mayo 2012[fecha de consulta: 20 Mayo 2012] disponible en:
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Exámenes clínicos para la determinación de un buen estado y funcionamiento de la glándula tiroides. Imágenes disponibles en:
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http://www.gefor.4t.com/cursos/cursos2006.htm
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