Drogas anti-tiroideas y beta-bloqueadoras que le fueron prescritas a la Sra. Delgado:


MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS DROGAS ANTITIRIOIDEAS PRESCRITAS:


  • METIMAZOL


Pertenece a la familia de las tioamidas, las cuales tienen como acción principal inhibir la producción de hormonas tiroideas al interferir con las reacciones catalizadas por la peroxidasa tiroidea, como lo es la oxidación de yoduro a yodo, que permite su incorporación en los residuos tirosilo de la tiroglobulina, el metimazol interfiere con esta reacción, es decir, bloquea la organificación del yodo. Otra reacción de la peroxidasa es la oxidación de los grupos yodotirosilo, por lo tanto al inhibirla, estos no oxidan, lo cual interfiere también con el acoplamiento de los residuos de yodotirosilo (yodotirosinas) para formar yodotironinas, pero no anula la captación de yoduro por la glándula. Las tioaminas bloquean también la unión oxidativa del yoduro, porque ellas están yodadas, y se degradan en la glándula tiroides, que desvía el yoduro oxidado fuera del alcance de la tiroglobulina.
Esta situación disminuye la síntesis de las hormonas y no su liberación, razón por la cual el comienzo de la acción de las tioamidas es lento y a veces necesita el paso de tres a cuatro semanas para que se agoten las reservas de T4.

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Fig. 1: Presentación del metimazol



MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS PRESCRITAS:


CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE EL EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

La secreción de renina producida en las células yuxtaglomerulares de la corteza renal (a partir de un precursor, la prorrenina) se estimula por disminución de la presión arterial, estimulación neural simpática y disminución del aporte de sodio o aumento de la concentración de sodio en el túbulo renal distal. La renina actúa sobre su sustrato, el angiotensinógeno (glucoproteína de la familia de las alfa-2-globulinas, sintetizada en el hígado), produciéndole un clivaje que le hace perder 4 aminoácidos con lo que se transforma y se produce la liberación y del decapéptido precursor inactivo, la angiotensina I (decapéptido que posee un efecto mínimo sobre la presión sanguínea), que por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (dicarbopeptidasa ubicada en la membrana de las células endoteliales y que utiliza Zn2+ y Cl- como cofactores) pierde dos aminoácidos terminales y se convierte en el octapéptido, su forma activa, la angiotensina II, que a su vez se transforma en la glándula suprarrenal en angiotensina III. La angitensina II causa vasoconstricción arterial potente y retención de sodio lo que origina aumento de la resistencia vascular periférica y por ende de la tensión arterial (TA). La ECA actúa en el corazón y los riñones al unirse a los receptores AT1 y AT2 acoplados a la proteína G, el receptor AT1 media los efectos de la angiotensina II, esto es, vasoconstricción e hipertrofia cardíaca y arterial. El receptor AT2 tiene un efecto opuesto. Además de convertir la angiotensina I en angiotensina II, la ECA inactiva dos péptidos vasodilatadores, bradicinina y kalidina. Las angiotensinas II y III estimulan la secreción de aldosterona (hormona esteroidea de la familia de los mineralocorticoides, producida por la sección externa de la zona glomerular de la corteza adrenal en la glándula suprarrenal, y actúa en la conservación del sodio, secretando potasio e incrementando la presión sanguínea). Hay un sistema paralelo de generación de angiotensina hística en varios otros tejidos (p. ej., corazón) y puede ser causa de cambios tróficos, como la hipertrofia cardíaca.


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Fig. 2: Resumen de los tres efectos principales de la angiotensina II y los mecanismos que lo median. NE (noadrenalina, norepinefrina), SNC (sistema nervioso central)



  • RAMIPRIL:


Es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) lo que reduce la tensión arterial, aumenta la eficiencia del bombeo del corazón y mejora el gasto cardiaco en los pacientes con insuficiencia cardíaca. El Ramipril (Altace) pertecece a la subfamilia de IECAS que contienen dicarboxilo relacionados en el aspecto estructural con el enalaprilo. Y sus propiedades farmacólogicas clínicas son: el desdoblamiento de la mitad éster por las esterasas hepáticas transforma el ramiprilo en ramiprilato, inhibidor de la ECA que in vitro es casi tan potente como el benazeprilato y el quinaprilato.

El efecto principal de los IECA sobre el sistema renina-angiotensina, es inhibir la ECA de esta forma disminuyen o suprimen las respuestas a la angiotensina I, pero no a la II, por esto son fármacos altamente selectivos. La ECA es una enzima con muchos sustratos, por lo tanto, su inhibición puede producir efectos no relacionados con la reducción a las concentraciones de angiotensina II. La enzima convertidora involucrada en la síntesis de la angiotensina II hística también se inhabilita por los IECA. Sin embargo incluso en estados de hipertensión con renina baja estos fármacos pueden aminorar la presión arterial. Los IECA también incrementan las concentraciones de bradicinina y como esta estimula la biosíntesis de prostaglandinas, tanto la bradicidina como las prostaglandinas pueden contribuir a los efectos farmacológicos de la ECA. Esto se concluye en base a algunos estudios que demostraron q al bloquear los receptores de bradicinina en el ser humano esto atenúa la disminución brusca de la presión arterial y aumenta el flujo sanguínea en el antebrazo, sin embargo otros estudios no demostraron un sitio para la bradicina en los efectos vasculares o cardiacos de los IECA. (Davie et al., 1999; Campbell et al,. 1999; Rhaleb et al., 1999).

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Fig. 3: Sitio de acción de los fármacos que interfieren con el sistema de renina-angiotensina-aldosterona. ACE: enzima convertidora de angiotensina, ARB: antagonistas de los receptores de angiotensina.
Los IECA aumentan cinco veces las concentraciones circulantes del regulador natural de las células madre N-acetil-seril-aspartil-lisil-prolina. (Ac-SDKP; Azizi et al., 1997), que puede contribuir a los efectos cardioprotectores de los IECA (Rhaleb et al., 2001), además interfieren en la retroalimentación negativa del asa tanto corta como larga sobre la liberación de la renina, en consecuencia los IECA incrementan la liberación de renina y la tasa de formación de la angiotensina I, pero como a la vez bloquean la conversión de esta en angiotensina II, la angiotensina I se dirige por vías metabólicas alternativas, lo cual da como resultado incremento de la producción de péptidos como la angiotensina (1-7), se desconoce si estos péptidos contribuyen o no a los efectos farmacológicos de los IECA .
La inhibición de la ECA disminuye la resistencia vascular periférica y las presiones arteriales media, diastólica y sistólica en diversos estados de hipertensión. Los efectos se observan con facilidad en modelos de hipertensión renal y genética en animales. En seres humanos hipertensos, los IECA por lo general disminuyen la presión arterial, salvo cuando la presión arterial alta se deba a aldosteronismo primario. El cambio inicial de la presión arterial tiende a mostrar correlación positiva con la actividad de la renina plasmática (PRA) y las concentraciones plasmáticas de angiotensina II antes del tratamiento. Sin embargo luego de varias semanas de terapéutica, un porcentaje más grande de pacientes muestra un decremento, posible de medir, de la tensión arterial, y el efecto antihipertensor muestra entonces poca correlación o ninguna con las cifras de actividad de renina plasmática previas al tratamiento. Es posible que la producción local (hística) aumentada de angiotensina II, o el incremento de la capacidad de respuesta de los tejidos a concentraciones normales de esta última, o ambos factores, en algunos hiperensos, los hagan sensibles a los inhibidores de la ECA a pesar de la actividad de renina plasmática normal.

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fig. 4: Tratamiento de la hipertensión arterial con AINES

La disminución a largo plazo de la presión arterial de la circulación general que se observa en hipertensos tratados con IECA se acompaña de desviación hacia la izquierda de la curva presión renal-natriuresis, y decremento de la resistencia periférica total, en la cual hay participación variable por diferentes lechos vasculares. El riñón es una notable excepción a esta variabilidad, por cuanto hay notorio efecto vasodilatador, y el flujo sanguíneo renal aumentado es un dato relativamente constante. Esto no sorprende, puesto que los vasos renales tienen sensibilidad excepcional a los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II. El flujo sanguíneo renal aumentados ocurre sin incremento de la filtración glomerular; en realidad, la fracción de filtración se halla reducida. Las arteriolas tanto aferentes como eferentes se encuentran dilatadas. Por lo general, se conservan bien los flujos sanguíneos en los lechos cerebral y coronario, donde los mecanismos reguladores son más potentes.
Además de causar dilatación arteriolar general , los IECA incrementen la adaptabilidad de las arterias de gran calibre, lo cual contribuye a reducir la presión sistólica. La función cardíaca en hipertensión no complicada casi siempre muestra poco cambio, aunque el volumen sistólico y gasto cardíaco pueden aumentar un poco con el tratamiento sostenido. No hay alteración de la función barorreceptora ni de los reflejos cardivasculares, y las respuestas a los cambios posturales y el ejercicio casi no cambian. Aún así, sorprende que aún cuando se alcanza el decremento sustancial de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y las concentraciones plasmáticas de catecolaminas por lo general aumentan poco, si es que lo hacen. Esto quizás refleja anormalidad de la función barorreceptora con adaptabilidad arterial aumentada, y la pérdida de la influencia tónica normal de la angiotensina II sobre el sistema simpático.
Los IECA reducen, pero no cambian mucho, la secreción de aldosterona en general en los hipertensos, dicha secreción se conserva en cifras adecuadas mediante otros estímulos esteroidógenos como la hormona adenocorticotrópica (ACTH) y K+. La actividad de estos secretagogos sobre la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal, sólo requiere, a lo mucho, volúmenes tróficos o permisivos muy pequeños de angiotensina II, que siempre están presentes porque la inhibición de la ECA nunca es completa. Sólo hay retención excesiva de K+ en personas que toman complementos de este mismo, e las que tienen deterioro renal o en quienes consumen otros medicamentos que reducen la excreción de potasio.


  • PROPRANOLOL:


La eficacia del propranolol para el tratamiento de la hipertensión así como la mayor parte de sus efectos tóxicos resultan del bloqueo beta no selectivo. El propranolol es un simpaticolítico antagonista del receptor adrenérgico beta (antagonista beta ó beta bloqueante), cuyos mecanismos de acción son:
- Regulan la circulación, al disminuir la frecuencia de despolarizaciones espontáneas en las células del marcapasos, lo que causa una reducción de la contractilidad del miocardio, y por ende de la frecuencia y el gasto cardíacos y la tensión arterial. Este fármaco disminuye la presión arterial principalmente como resultado del decremento del gasto cardíaco.
- Bloquean los receptores beta del aparato yuxtaglomerular, lo que inhibe la producción de renina por las catecolaminas (mediada por receptores beta 1) y disminuye su secreción, y en consecuencia reduce la producción de angiotensina II circulante, causando depresión del sistema renina-angitensina-aldosterona. Probablemente esa acción contribuye al efecto antihipertensor de esta clase de fármacos, en conjunto con sus efectos cardíacos.
- Pueden disminuir la presión arterial por otros mecanismos, que incluyen alteración del control del sistema nervioso simpático a nivel del sistema nervioso central (SNC), cambios de la sensibilidad del barorreceptor, modificación de la función de la neurona adrenérgica periférica y aumento de la biosíntesis de prostaciclina. Y también previenen la activación de los receptores beta-adrenérgicos provocada por la adrenalina y la noradrenalina, y además bloquean el aumento de los efectos simpáticos sobre el corazón.
Debido a que todos los antagonistas del receptor adrenérgico beta son antihipertensores eficaces, y el propanolol más, el isómero inactivo que tiene poca actividad bloqueadora del receptor adrenérgico beta, no tiene efecto en la presión arterial, sin duda el efecto terapéutico antihipertensor de estos medicamentos se relacionan con el bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos. Aunque de eficacia máxima en pacientes con actividad alta de renina plasmática, el propranolol también aminora la presión arterial en individuos hipertensos con actividad de renina normal o incluso baja. Los bloqueadores beta pueden también actuar sobre los adrenoreceptores beta presinapticos y así disminuir la actividad de los nervios simpáticos vasoconstrictores periféricos.

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fig. 5: Presentación del Propranol
BIBLIOGRAFÍA

-RAFFA, Robert. Netter farmacología ilustrada, Ed. Elsevier-Masson, Año: 2008

-BALASZCZUK, Ana M. Participación del sistema renina-angiotensina hipotalámico en animales hipertensos por coartación aórtica. Revista argentina de cardiología versión On-line ISSN 1850-3748 v.73 n.5 Buenos Aires set./oct. 2005 http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1850-37482005000500003&script=sci_arttext

-KATZUNG, Bertram G. Farmacología básica y clínica. 11va edición. Editorial: Mc Graw Hill. Año: 2010.

-BRUNTON, Laurence L. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Edicion: 11ª, Editoria: Mc Graw Hill, Año: 2006.


IMÁGENES:

-Figura 1:
http://fnmedicamentos.sld.cu/index.php?P=FullRecord&ID=804

-Figura 2:
KATZUNG, Bertram G. Farmacología básica y clínica. 11va edición. Editorial: Mc Graw Hill. Año: 2010.

-Figura 3:
AFFA, Robert. Netter farmacología ilustrada, Ed. Elsevier-Masson, Año: 2008

-Figura 4:
AFFA, Robert. Netter farmacología ilustrada, Ed. Elsevier-Masson, Año: 2008

-Figura 5:
http://ardilla-roja.blogspot.com/2009/02/propanolol-el-medicamento-que-borra-la.html

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